Метастазы в костях

Метастазы в костях — это вторичные злокачественные образования, которые возникают в костной ткани в результате распространения рака из других органов.

Лечение пациентов с вторичным метастатическим поражением создает клинические проблемы из-за осложнений, которые возникают по мере прогрессирования заболевания. Метастазы в костях являются распространенной проблемой, с которой могут столкнуться онкологические пациенты. Рак предстательной железы, молочной железы и легких часто распространяется на кости, вызывая значительные и инвалидизирующие состояния здоровья. Кость является высокоактивной и динамичной тканью и считается благоприятной средой для роста рака.

Причины

Обновление костной ткани в организме — это важный физиологический процесс, который имеет решающее значение для сохранения структурной целостности костей, балансировки системных концентраций минералов и приспособления к повышенным механическим нагрузкам и требованиям к кости. Два, казалось бы, противоположных, но взаимодополняющих процесса жестко регулируют цикл обновления костей: удаление старой или поврежденной кости и ее замена новой костью. Различные факторы, как системные, так и локальные, строго контролируют скорость этих процессов. Значительное смещение баланса между формированием и удалением приводит к потере или набору костной массы. Это может проявляться переломами, болью в костях или симптомами компрессии. Обновление костей — это динамичный, пожизненный процесс, который происходит непрерывно, хотя и с колебаниями скорости обновления  на разных этапах жизни, гормональных изменениях, физической активности и даже в разных костях тела.

Когда рак метастазирует в кости, это приводит к нарушению регуляции физиологического процесса обновления костной ткани. Метастазы в костях можно в целом классифицировать на остеобластические или остеолитические поражения. Эта классификация основана на рентгенологическом проявлении метастазов в костях с остеобластическими поражениями, показывающими новое костное образование, и остеолитическими поражениями, появляющимися с разрушением костей. Это представляет собой две крайности воздействия метастазов на кости.

Механизмы метастазов костей различаются при разных типах рака, таких как рак молочной железы, простаты и легких, что иллюстрирует сложность и разнообразие метастатических процессов при этих заболеваниях. Основным проявлением костных метастазов при раке молочной железы является рентгенологически идентифицированный процесс распада костной ткани, известный как остеолитические поражения. Тогда как, метастазы рака предстательной железы имеют тенденцию в первую очередь образовывать остеобластические поражения. Эта отчетливая картина характеризуется чрезмерным образованием новой костной ткани, хотя и структурно и функционально ткань неадекватного качества.

Эти различия важно учитывать для терапевтических подходов к конкретному типу рака и характеристикам метастазов костей.

Симптомы

Основными симптомами метастазов в костях являются:

• Боль в костях, которая может быть постоянной или усиливаться ночью.
• Патологические переломы, возникающие при минимальной травме.
• Слабость и усталость.
• Потеря веса и аппетита.
• Повышение уровня кальция в крови, что может приводить к тошноте, жажде, запорам и спутанности сознания.

Диагностика

Для диагностики метастазов в костях используются следующие методы:

• Рентгенография: позволяет выявить изменения в костной ткани.
• Сцинтиграфия костей: помогает обнаружить метастазы на ранних стадиях.
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ-КТ: дают более детальное изображение костей и окружающих тканей.
• Биопсия: взятие образца ткани для микроскопического исследования.

Рентгенограммы, хотя и полезны для скрининга и прогнозирования риска переломов, имеют ограниченную чувствительность (от 44 до 50%) и не могут окончательно исключить метастазы в костях с высокой вероятностью. Обзорная рентгенография может обнаружить 90% скелетных метастазов рака молочной железы в черепе, груди, позвоночнике и тазу.

Компьютерная томография (КТ) с чувствительностью 74% и специфичностью 54% имеет значение для диагностики метастазов в костях, особенно при подозрении на перелом или стеноз спинного мозга. КТ предоставляет подробную информацию о костях для планирования лечения, обнаружения метастазов в костях до рентгенологических признаков и оценки риска переломов. Она имеет схожую с костным сканированием чувствительность, но обеспечивает высокое разрешение изображений коркового вещества кости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет решающее значение для диагностики метастазов в костях, предлагая повышенную чувствительность по сравнению с КТ. С чувствительностью и специфичностью на поражение 91 и 96 процентов МРТ превосходит КТ и сканирование костей, значительно превосходя в оценке метастазов в позвоночнике. МРТ ценна для оценки компрессии спинного мозга, ущемления нервных корешков и распознавания доброкачественных и злокачественных компрессионных переломов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), является очень ценным диагностическим инструментом для обнаружения отдаленных метастазов в костях различных солидных опухолей и множественной миеломы. Метаболическая визуализация, предоставляемая ПЭТ, как отдельно, так и в сочетании с КТ, показывает заметную чувствительность и специфичность в клинической оценке стадии и повторного стадирования метастатических заболеваний.

Сцинтиграфия скелета используется для выделения областей повышенной остеобластической активности, обеспечивая комплексное обследование скелета с чувствительностью от 79% до 86% и специфичностью от 81% до 88%.  Ограничения включают сниженную чувствительность к опухолям с минимальной остеобластической активностью, таким как множественная миелома.

Дополнительные методы диагностики

• Оценка повышенной сывороточной щелочной фосфатазы, часто наблюдаемой при раке простаты и молочной железы. Концентрации кальция и щелочной фосфатазы указывают на повышенную остеобластическую активность, помогая в обнаружении рака и мониторинге лечения.
• Маркеры опухолей, включая ПСА и другие, играют решающую роль в определении типа рака. Лабораторные тесты помогают исключить альтернативные диагнозы и оценить осложнения, такие как гиперкальциемия. Анемия и тромбоцитопения часто встречаются при метастатическом заболевании костей, при этом тестирование ПСА является исключением у пожилых мужчин с бластными поражениями, указывая на простату как на первичное место.
• Биопсия кости является золотым стандартом для окончательной диагностики метастазов в кости. В случаях с известной первичной опухолью и типичными поражениями скелета на снимках биопсия может быть необязательной, но может иметь прогностические последствия и возможность доброкачественных или вторых скрытых первичных поражений. Биопсия иглой, особенно тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем КТ, полезна для подтверждения метастатического заболевания у пациентов с анамнезом рака, но без предыдущих метастазов в кости.  Биопсии показаны пациентам с неизвестным первичным раком, имеющим метастазы в костях, для подтверждения злокачественности и определения первичного места.

Лечение

Существующие терапевтические подходы к метастазам в костях направлены на то, чтобы вызвать регрессию опухоли, воспрепятствовать воздействию раковых клеток на кости, что может вызвать деградацию костей и связанные с этим осложнения, такие как переломы, боль в костях, компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Существующие методы лечения метастазов в костях не являются терапевтическими и в основном сосредоточены на предоставлении паллиативной помощи.

Лечение боли в костях

Лечение боли в костях при метастазах в костях включает трехэтапный подход в соответствии с анальгетической лестницей Всемирной организации здравоохранения, начиная с неопиоидных препаратов и переходя к сильным опиоидам. НПВП, отдельно или в сочетании с опиоидами, эффективны при кратковременной боли при раке. Нейропатическая боль может реагировать на противосудорожные препараты или трициклические антидепрессанты. Опиаты являются основой для боли, и их правильное титрование имеет важное значение. НПВП используются для устранения легкой или прорывной боли.

Гормональная терапия

Гормональная терапия может играть ключевую роль в лечении метастазов в кости, особенно при раке груди и простаты.  Антиэстрогены, такие как тамоксифен, продемонстрировали успех при раке груди, обеспечив показатели регрессии от 17 до 35 процентов в чувствительных опухолях. При метастатическом раке простаты начальное лечение с использованием диэтилстилбестрола оказалось эффективным для уменьшения боли и улучшения амбулаторного статуса у 40–70 процентов пациентов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия эффективный метод паллиативного лечения метастазов в костях. Использование паллиативной лучевой терапии оправдано, когда пациенты с метастазами в костях испытывают боль в костях, которая неэффективно поддается анальгезии.

Радиофармпрепараты

Радиофармпрепараты, включая стронций-89, самарий-153, рений-186, радий-223 играют роль в лечении метастатической боли в костях. Эти агенты избирательно доставляют излучение в области с повышенной активностью костей, нацеливаясь на множественные метастазы. Радий-223 выделяется своими альфа-излучающими свойствами, улучшая выживаемость и контролируя боль в костях. Использование радионуклидов становится необходимым, когда метастазы в костях широко распространены. Сочетание радионуклидов с бисфосфонатами или деносумабом расширяет возможности визуализации и терапии, нацеленных на кости [178].

Радиочастотная абляция (РЧА)

Радиочастотная абляция (РЧА) предлагает минимально инвазивный и эффективный подход к облегчению боли при метастазах в костях с вероятностью около 95%. Используя высокочастотный переменный ток, РЧА воздействует на аномальную ткань, уменьшая боль с помощью таких механизмов, как ингибирование передачи боли и уменьшение объема опухоли. Это особенно полезно при рефрактерной боли, не отвечающей на стандартное лечение. Хотя потенциальные риски включают повреждение нервов и спинного мозга, РЧА обычно считается безопасной и надежной, обеспечивая быстрое облегчение боли с документированными осложнениями от 0 до 6,9%.

Химиотерапия

Химиотерапия является еще одним средством борьбы с метастазами в костях  при различных опухолях, таких как рак молочной железы и лимфома. Ее эффективность зависит от таких факторов, как гистология и химиочувствительность.  При системном лечении химиотерапия дополняет радиотерапию, а развивающиеся подходы, такие как стереотаксическое облучение тела, обещают эффективный контроль костных метастазов.

Хирургия

Хирургия — еще одно вмешательство для лечения метастазов в кости, в первую очередь направленное на облегчение боли, улучшение функции и иногда на продление выживаемости. Показания к хирургии включают неврологические дефициты, нестабильность позвоночника, неуправляемую боль от резистентных опухолей и вероятность патологических переломов. Основной хирургической целью является декомпрессия нерва, стабилизация позвоночника и реконструкция с использованием различных подходов, основанных на характеристиках опухоли. Минимально инвазивные методы, такие как радиочастотная абляция и чрескожная вертебропластика, используются хирургами для лечения перелома позвоночника. Хирургические варианты варьируются от простой декомпрессии до резекции и фиксации единым блоком, адаптированные к пораженной области и факторам пациента.

Иммунотерапия

Иммунотерапия метастазов в кости включает различные критические сигнальные пути. Один из подходов заключается в физической нейтрализации или улавливании специфических клеток с использованием растворимых рецепторов-приманок или нейтрализующих антител. Моноклональные антитела демонстрируют терапевтический потенциал, связывая и снижая биологическую активность раковых клеток.

Список литературы:

Каллистов В.Е., Николаев А.П., Алиев М.Д., Тепляков В.В. Хирургическое лечение метастазов в кости, Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2003

Basant Elaasser, Nour Arakil, and Khalid S. Mohammad, Bridging the Gap in Understanding Bone Metastasis: A Multifaceted Perspective, Department of Anatomy, College of Medicine, Alfaisal University, Riyadh 1153, Saudi Arabia 2024